v./ Jeanette Petrea Bo
Menu
v./ Jeanette Petrea Bo
I hele sundhedsvæsenet og plejesektoren bliver der arbejdet aktivt med patientsikkerhed. Plejepersonalet, som har den daglige kontakt med patienter og borgere. Sygehusene, hjemmeplejen, plejehjemmene og hele psykiatrien. Bosteder, private ordninger, rehabilitering, væresteder. Hvor der overhovedet er tale om, at borgere har brug for ydelser og hjælp i sundhedsvæsenet. Kommuner og regioner arbejder målrettet for at sikre patienter og borgere størst mulig sikkerhed. Også i organisationen Dansk Selskab for Patientsikkerhed og i Styrelsen for Patientsikkerhed har arbejdet med patientsikkerhed høj prioritet.
Der findes ingen klar definition af begrebet. Styrelsen for Patientsikkerhed bruger den beskrivelse, som World Health Organisation (WHO) har lavet:
”Patientsikkerhed er en sundhedsfaglig disciplin, der opstod med den voksende kompleksitet i sundhedssystemer og den deraf følgende stigning i patientskader i sundhedsfaciliteter. Det har til formål at forebygge og reducere risici, fejl og skader, der opstår på patienter under levering af sundhedspleje. En hjørnesten i disciplinen er løbende forbedringer baseret på at lære af fejl og uønskede hændelser.
Patientsikkerhed er grundlæggende for at levere væsentlige sundhedsydelser af høj kvalitet. Der er faktisk en klar konsensus om, at kvalitetssundhedstjenester over hele verden skal være effektive, sikre og menneskecentrerede. For at realisere fordelene ved kvalitetssundhedspleje skal sundhedsydelser desuden være rettidige, retfærdige, integrerede og effektive.
For at sikre succesfuld implementering af patientsikkerhedsstrategier; klare politikker, lederskabskapacitet, data til at fremme sikkerhedsforbedringer, dygtige sundhedsprofessionelle og effektiv inddragelse af patienter i deres pleje, er alle nødvendige.”
Kilde: who.int
WHO hører under FN (Forenede Nationer) og blev dannet i 1948. De forbinder nationer, partnere og mennesker for at fremme sundhed, holde verden sikker og tjene de sårbare, så alle, overalt, kan opnå det højeste sundhedsniveau.
Se nogle nøgletal for WHO her
Dansk Selskab for Patientsikkerhed benytter følgende beskrivelse i deres arbejde:
”Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader – utilsigtede hændelser – når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet.”
Kilde: patientsikkerhed.dk
Dansk Selskab for Patientsikkerhed er en selvstændig organisation, som arbejder for at fremme patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. Deres mission er at skabe forbedring af patientsikkerheden i et samlet sundhedsvæsen. Gennem projekter og samarbejde, arbejder de med at styrke og anvende frontpersonalets faglighed. Dem, som har den daglige kontakt med patienterne. De klæder blandt andet også ledelsen på til at understøtte og prioritere arbejdet med patientsikkerhed. Organisationen har eksisteret siden 2001.
Den består af en bestyrelse og cirka 25 ansatte medarbejdere. Bestyrelsen består af repræsentanter fra hele sundhedsområdet: Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Fagforeningen af Offentligt Ansatte, Danske Patienter, og en række andre aktører.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed er det samlingspunkt, hvor bestyrelsen kan drøfte patientsikkerhed. Bestyrelsen udstikker retningslinjer, blandt andet ved at udvælge indsatsområder, som selskabet skal fokusere på i sit arbejde. Organisationen bruger indsatsområderne til at prioritere sit arbejde.
I arbejdet med at omsætte vision og mission til virkelighed har bestyrelsen defineret fire roller, som organisationen skal udfylde:
Organisationen iværksætter forskellige projekter. Blandt andet ”I sikre hænder”. Det handler om patientsikkerhed i ældreplejen, der har været i gang siden 2013. Projektet begyndte i fem kommuner. Fem forskellige kommuner, som organisationen nøje har udvalgt. Projektet tæller i dag 33 kommuner, hvor parterne oplever gode og brugbare resultater.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejder ud fra en formel, de kalder ”Forbedringsmodellen”. Den ligger til grund for deres arbejde. Det er den, de underviser i og implementerer, når de har deres projekter.
Modellen består af to dele: Tre spørgsmål og en metode til afprøvning og læring, PDSA-cirklen – Plan-Do-Study-Act.
De tre spørgsmål er:
For at gøre opmærksom på deres arbejde og deres brede kendskab til patientsikkerhed, bruger Dansk Selskab for Patientsikkerhed alle de kommunikationsveje, de har til rådighed. De skriver nyhedsbreve og bruger deres netværk. Hvert år har de en patientsikkerhedskonference, hvor de blandt andet kører sessioner omkring deres arbejde. Og så forsøger de at komme i medierne for at fortælle om deres arbejde, samt skriver klummer og kronikker. Oftest er det sundhedsvæsenet, der er målgruppen, for eksempel ledelsen og kvalitetspersonale. Nogle gange er det politikerne og andre aktører og ind imellem den brede offentlighed.
Patientsikkerhed har oveni købet sin helt egen uge. I 2023 bliver det i uge 11, hvor der, hvert år, bliver sat ekstra fokus på patientsikkerheden.
Et af de redskaber, som er vigtige i arbejdet omkring patientsikkerhed, er utilsigtede hændelser. Også kaldet UTH i fagsprog. Det er Styrelsen for Patientsikkerhed, som holder statistik over de indberettede hændelser. Den 1. januar 2004 bliver systemet lanceret af den daværende Sundhedsstyrelse. Sundhedspersonale på landets sygehuse får pligt til at indberette de skader, som utilsigtet er sket med patienterne. I 2010 bliver systemet udvidet til også at gælde praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. Siden den 1. september 2011 har patienter og pårørende også haft mulighed for at indberette utilsigtede hændelser.
Hensigten med indberetningerne er at drage læring ud af de utilsigtede hændelser. Systemet er uden sanktioner: Det er blevet etableret med læring for øje. Der er ansat personale i regionerne og kommunerne, der sidder som modtagere af de indberettede utilsigtede hændelser. Det er også dem, som analyserer hændelserne og sørger for, at der bliver draget læring ud af dem. Til sidst bliver de bearbejdede utilsigtede hændelser sendt – anonymt – til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Det første år blev der indberettet knapt 6.000 utilsigtede hændelser. I 2021 er det samlede antal utilsigtede hændelser steget til 326.416. Det højeste antal nogensinde. Men det betyder ikke nødvendigvis, at der sker flere utilsigtede hændelser. Det kan lige så godt være udtryk for, at flere og flere er bevidste om systemet, og at kulturen i plejesektoren har ændret sig. Der er blevet større lyst til at arbejde med patientsikkerheden.
Styrelsen for Patientsikkerhed er del af Sundhedsministeriet. Den blev dannet i oktober 2016 efter en omorganisering af sundhedsministeriets område. Styrelsen fører overordnede tilsyn på sundhedsområdet, yder sundhedsfaglig rådgivning og arbejder med læring på tværs af sundhedsvæsenet. Styrelsen består af en direktion, et ledelsessekretariat, en række sektionsledere, med hver deres ansvarsområde inden for patientsikkerhed og en landlæge på Færøerne.
I årene 2017-2021 har Styrelsen for Patientsikkerhed ført risikobaserede tilsyn med behandlingssteder på sundhedsområdet, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af en autoriseret sundhedsperson. Eller på behandlingssteder, hvor der foregår delegeret sundhedsfaglig virksomhed.
17.364 behandlingssteder var omfattet af det risikobaserede tilsyn. Rammerne for tilsynene bliver skitseret således:
Se rapportens fulde længde her
I 2019 gennemførte Region Hovedstaden en patientsikkerhedskulturmåling. En spørgeskemaundersøgelse, som blev sendt ud til mere end 30.000 ”personaler involveret i patientforløb”. Målingen blev lavet på alle regionens hospitaler, i psykiatrien, på hospitalsapoteker og i Akutberedskabet. Den er unik af sin art i Danmark og har siden dannet grundlag for arbejdet med patientsikkerheden i landets øvrige regioner. Det er koncernledelsen, som har truffet beslutning om at iværksætte undersøgelsen. Patientsikkerhedskulturen afspejler medarbejdernes oplevede adfærd, holdninger, normer og værdier relateret til patientsikkerheden.
Undersøgelsen skulle foretages en gang årligt, men HD-kredsen (Hospitals Direktører) i Region Hovedstaden, har besluttet at vente med en ny PLUS-undersøgelse. De har brug for tid til at arbejde med resultaterne fra den første undersøgelse og implementere nye arbejdsgange.
PLUS står for Patient, Læring, Udvikling og Sikkerhed. Undersøgelsen indeholder 34 udsagn til at belyse patientsikkerhedskulturen.
Nogle af udsagnene er:
I hele landet bliver der arbejdet med patientsikkerhed. I Region Nordjylland foregår arbejdet omkring patientsikkerheden på alle niveauer. Både lokalt og regionalt. Et patientsikkerhedsforum bliver nævnt. Der bliver samarbejdet med kommunerne, Danske Regioner, Styrelsen for Patientsikkerhed og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Utilsigtede hændelser og risikovurderinger – altså vurderinger før skaden sker – er et vigtigt aspekt i arbejdet. Fællesregionale retningslinjer, patientsikkerhedskultur, psykologisk sikkerhedskultur. Blot for at nævne nogle af de faktorer, Region Nordjylland arbejder med.
Region Midtjylland og Region Nordjylland er gået sammen om et lederkursus, som vil blive afholdt første gang i oktober 2022. Ledere har en central rolle i at understøtte patientsikkerhedsarbejdet. De skal være med til at udvikle en positiv patientsikkerhedskultur, hvor der bliver talt åbent om fejl og hvor læring og forebyggelse er centrale emner. På kurset, som er et grundkursus, vil lederne bliver undervist i
Et punkt mere, som vi blive omtalt på kurset, er, at lederne ikke er sagsbehandlere. Det vil blive understreget, at uth-systemet er sanktionsfrit. Efter kurset bliver der lokale opfølgninger.
Udover de nævnte eksempler i denne artikel, er der flere andre projekter, grupper, undersøgelser og mennesker, som arbejder med patientsikkerhed. Det er et kolossalt apparat, som hver dag arbejder for at sikre patienter den størst mulige sikkerhed. Blandt andet arbejder regioner og kommuner hver dag på tværs. Landets fem regioner deler erfaringer og læring med hinanden via en tovholdergruppe, for ”Kan det ske hos jer, kan det også ske hos os”. Der bliver brugt en masse ressourcer på at sikre patienterne optimal sikkerhed, når de er i kontakt med det danske sundhedsvæsen.
Denne artikel er den første i en række om emnet patientsikkerhed.
Har (omsorgs)træthed, frustrationer og en nagende tvivl om du stadig vil arbejde som sygeplejerske sat sig fast?
Slip din drøm fri med tre små øvelser, hvor du finder ud af, om du skal fortsætte som sygeplejerske eller om du skal forlade faget.
Konkurrence
VIND et 1:1 sparringsforløb
Normalpris: 3.995 kr. Konkurrence for sygeplejersker, som overvejer at forlade sit job.
Konkurrencen slutter om:
